AMELİYATSIZ PARATİROİD ADENOMU TEDAVİSİ (ETANOL ABLASYON)
Paratiroid bezleri tiroid bezinin hemen arkasında yerleşmiş, paratiroid hormonu salgılayan bezlerdir. Genellikle büyüklükleri 4 mm olan 4 paratiroid bezi vardır. Paratiroid bezleri vücutta kalsiyum metabolizmasını yönetir.
Hiperparatiroidi (Parathormon yüksekliği)
Paratiroid hormonunun herhangi bir nedenle fazla salgılanmasına hiperparatiroidi denilir. Hiperparatiroidiler primer, sekonder ve tersiyer olmak üzere üç tipi vardır. Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidide cerrahi ve medikal tedaviler uygulanabilirken, primer hiperparatiroidinin tedavisi cerrahidir. Ameliyat olmak istemeyen ya da ameliyatın riskleri nedeniyle ameliyat olamayan hastalar etanol ablasyon ile tedavi edilebilir.
Primer Hiperparatiroidizm (Parathormon yüksekliği- Paratiroid Adenomu):
Paratiroid bezlerden birinin ya da nadiren birkaçının büyüyerek fazla çalışmasına primer hiperparatiroidi denir. Paratiroid bezi büyür ve fazla çalışır bu nedenle de paratiroid hormonu (PTH-Parathormon) çok salgılanır. PTH çok salgılanınca da kemikten kalsiyum çözülmesi artar. Bu süreç devam ederse kemik erimesi, kemik ağrıları olur ve kemiklerde “kahverengi tümörler” denilen içi kanla dolu boşluklar oratay çıkar ve kemik kırıkları oluşur.
Kan kalsiyumu fazla olması böbrek taşlarına ve böbrek hasarına, mide ve onikiparmak bağırsağında ülsere ve gastrite neden olur. Ayrıca, bu hastalarda kabızlık, mide bulantısı, kas güçsüzlüğü, hipertansiyon ve psikiyatrik hastalıklar (depresyon, duygu durum bozuklukları gibi) ortaya çıkar.
Cerrahi tedavisi paratroidektomi yani paratiroid bezinin alnmasıdır. Ameliyat olmak istemeyen ya da ameliyatın riskleri nedeniyle ameliyat olamayan hastalar etanol ablasyon ile tedavi edilebilir.
Sekonder hiperparatiroidizm ise, paratiroid bezlerinin dış faktörler nedeniyle uyarılarak, PTH üretimini arttırmaları ve değişikliğe uğramalarıdır. En sık kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda görülmektedir. Kanda azalmış iyonize kalsiyum, artmış fosfor ve artmış PTH düzeyi ile tanı konulabilir. SHPT hastalarında temelde medikal (ilaçlı) ve cerrahi olmak üzere iki tedavi yaklaşımı mevcuttur.
Tersiyer hiperparatiroidizm, sekonder hiperparatiroidizmin uzun dönem kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, başarılı böbrek nakli sonrasında paratiroit bezlerinin otonomi kazanması sonucu gelişir. Sonuçta, yükselmiş kalsiyum düzeyleriyle birlikte otonom olarak yükselmiş PTH konsantrasyonları görülür.
Primer Hiperparatiroidizmin Klinik Belirtileri:
Kemik ağrısı, osteoporoz (kemik erimesi) ve kemik kırıkları, böbrek taşları, mide ve barsak sisteminde bulantı, ülser, kabızlık, kaslarda güçsüzlük, erken yorulma, halsizlik, yoğunlaşma güçlüğü, hafıza sorunları görülür. Kalp ile ilgili bulgular ise tansiyon yükseliği ve bradikardi (nabız sayısında azalma), ve sol ventrikül hipertrofisidir.
Tanı İçin Gereken Labaratuvar Testler:
Kan kalsiyum düzeyi ve albümin düzeyi birlikte bakılır ya da iyonize kalsiyum düzeyi bakılır. Kan kalsiyumu normal genellikle 8.5-10.5 mg/dl ve iyonize kalsiyum da 1.13-1.32 mmol/L arasındadır. Kan kalsiyum (Ca) düzeyi albümin düzeyiyle ilişkilidir. Albumin düzeyi düşük ise kalsiyum düzeyi gerçek değerinde düşük ölçülür. Bu nedenle düzeltilmiş kalsiyum değeri hesaplanır.
Düzeltilmiş Kalsiyum= Ölçülen total Ca + [0.8 x (4.0 – albümin düzeyi)]
Albüminin normal değeri 3.5-5.5 mg/dl arasındadır. Albümin değeri normalden düşükse aslında düzeltilmiş kalsiyum değeri daha yüksektir. Yaşlılarda ve ek hastalıkları olanlarda düzeltilmiş kalsiyum değerinin hesaplanması önemlidir.
Kalsiyum düzeyi en az iki kez yüksek bulunduğunda, paratiroid hormon düzeyine bakılır. Serum kalsiyum ya da iyonize kalsiyum ve parathormon düzeyi yüksekse primer hiperparatiroidi tanısı konulur.
Ailesel benign hiperkalsemi hastalığı gibi nadir hastalıkların ekarte edilebilmesi için 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı değerlendirilir. Bu hastalarda 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı normalden düşüktür.
Lityuma (manik depresif hastalara verilen bir ilaç) bağlı hiperkalsemi de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Son olarak, D vitamini düşük olduğundan bunu yükseltmek için parathormon fazla salgılanıyor olabilir. Kanda D vitamini değeri kontrol edilmeli, düşük olan hastalarda Vitamin D destek tedavisi verildikten sonra tekrar parathormon ve kalsiyum bakılmalıdır.
Parathormonun fazla salgılanmasıyla, kalsiyum düzeyleri artar, fosfat düzeyleri azalır, serum klor değerleri normal ya da yüksek olabilir.
Görüntüleme ile Teşhis Yöntemleri:
Boyun Ultrasonografisi: Genellikle paratiroid bezi adenomları ultrasonografi ile teşhis edilir. %75-80 hastada ultrasonda tiroid bezinin arkasında adenom gözükür.
Paratiroid Sintigrafisi: Her olguda sintigrafi yapılması gerekli değildir. Paratiroid sintigrafisinin paratiroid adenomlarını tanımadaki duyarlılığı %60-90 arasındadır.
Ultrasonografi ve sintigrafi ile birlikte adenomu görüntülemeyen olgularda Bilgisayarlı tomografi (BT) ya da boyun Manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapılabilir.
Ameliyatsız paratiroid adenomu tedavisi (Etanol Ablasyon )
Etanol ablasyonu dediğimiz yöntem paratiroid bezinin büyüdüğü primer hiperparatiroidili hastalarda uygulanabildiği gibi kalsiyum değerleri yüksek olan diğer hiperparatiroidilerde de kullanılabilir.
Paratiroid bezinin boynun derinlerinde olması nedeniyle deneyim gerektiren bir işlem olmasına rağmen sadece bir iğnenin doğru bir şekilde paratiroid bezine ulaşması sonrasında paratiroid bezine etanol enjeksiyonu yapılır. Etanol dokuda hasara neden olarak bezin hormon salgılamasını azaltır. Bu işlemde genellikle tek bir enjeksiyon yeterli olmaktadır.
Deneyimli bir girişimsel radyoloji uzmanı uygun dozda enjeksiyon yaparak kolaylıkla tedaviyi gerçekleştirir. Genellikle tek enjeksiyon sonrasında tedavi olan hastaların kalsiyum düzeyleri hemen aynı gün normale döner. Biz kliniğimizde tedavi sonrasında 3 ay ara ile kan kalsiyum değerlerini takip ederek ilave işlem gerekirse planlayabiliyoruz. Etanol ablasyon ile ameliyatsız olarak paratiroid adenom tedavisi düşük riskli ve kolay bir tedavi olduğundan yeterli kalsiyum düşüşü olmazsa kolaylıkla tekrar uygulanabilir. Etanol ablasyonun sonuçlarını incelemek isterseniz aşağıdaki makaleleri okuyabilirsiniz(1-5).
Bilimsel Referanslar
- Cappelli C ve ark. Modified percutaneous ethanol injection of parathyroid adenoma in primary hyperparathyroidism. QJM. 2008 Aug;101(8):657-62. doi: 10.1093/qjmed/hcn062. Epub 2008 May 22.
- Vergès BL ve ar. Results of ultrasonically guided percutaneous ethanol injection into parathyroid adenomas in primary hyperparathyroidism. Acta Endocrinol (Copenh). 1993 Nov;129(5):381-7.
- Alherabi AZ ve ark. Percutaneous ultrasound-uided alcohol ablation
of solitary parathyroid adenoma in a patientwith primary hyperparathyroidism. Am J Otolaryngol. 2015 Sep-Oct;36(5):701-3. doi: 10.1016/j.amjoto.2015.04.006. Epub 2015 Apr 15.
- Chen HH ve ark. Effects of percutaneous ethanol injection therapy on subsequent
parathyroidectomy. . 2008 Aug;196(2):155-9. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.06.037. Epub 2008 May 29.
- Nakamura M ve ark. Effects of percutaneous ethanol injection therapy on subsequent
surgical parathyroidectomy.